用

户

填

写

用户姓名

地址

身份证号码

用户证号码

邮政编码

住宅电话

单位电话

手机号码

经办人姓名

经办人身

份证号码

机顶盒

使用及费用

缴付方式

（划√选择）

□ 1.销售网点现金缴费

□ 购买

□ 2.银行柜台现金缴费

□ 租用

□ 3.委托银行转账

银行名称： ______________________

持卡人姓名： ____________________

银行卡号： ______________________

节目内容确定（划√选择）

A( 包 )□      B(包 )□     C(包 )□        D(包 )□

E( 包 )□      F(包 )□     G(包 )□        Y(包 )□  

受

理

人

填

写

DVB 用户号

机顶盒类型

机顶盒号

机顶盒价格

IC 卡号

收视服务费

首期服务时间

  起始 :______年 ___月 ___日           截止 : ______年 ___月 ___日

网点名称： ___________________       网点代码： _______________

日照广播电视台网络信息中心

业务受理人签名 (章 )：

 　　　　　 年    月    日

本人（单位）证实所提供资料属实，并已阅读和同意本申请表的全部内容及被面所载之协议。

申请单位（章）：

申请人签名（章）：

       年    月    日